#05 理解することから始まるのが、レビー小体型認知症のケアです。

患者さんはよくわかっています。

私の医師としての信念とは、「患者さんをしっかりと診る」の一言に尽きます。　

ある90歳のレビー小体型認知症の老婦人の患者さんが私に「この頃のお医者さんは、コンピュータばっかり見ていて私の顔も見ないで診察する。私の身体にも触らない。それで診察が終わってしまう。これでいいんでしょうか。」と話されたことがあります。
　
驚くでしょう。これがレビー小体型認知症の患者さんの話なのです。　

このことには多くの示唆があります。つまりレビー小体型認知症は高齢な患者さんであっても、初期の段階では認知機能はしっかりしているのです。この話を講演会で行うと、聴衆の多くの方々がうなずきます。　

施設に訪問診療に行っても、レビー小体型認知症の患者さんはスタッフのことをしっかりと観ていることに気づきます。誰が良い介護士で誰が悪い介護士だとか、しっかりと感じています。　

また、レビー小体型認知症のケアでは、パーソンセンタードケアに加えて、レビー小体型認知症をよく知ったうえで、レビー小体型認知症にあったケアをしなければいけません。

　例えば幻視の場合でも、本人にははっきりと見えている。しかもその不自然さに本人は気付いてもいます。ですから、それを否定するのではなくて、理解することからケアするのがレビー小体型認知症のケアなのです。

現状の医療制度の課題もあります。

認知症の初診で重要なのは、しっかりと時間をかけて診断することにつきます。　

私の場合、患者さんの初診には長時間を掛けますので、診察は午前に一人、午後に一人と1日に2人しかできません。それだけ時間をかけないと正しい診断ができないからです。

　レビー小体型認知症では初診で正しい診断をつけることが最も大切なのです。効率を優先することは難しい。その他に施設の患者さんの訪問診療も行っていますが、診ることができる患者さんの数にはおのずと限界があります。　

医療経営の視点で見れば非常に厳しい現実があります。私も随分苦労しました。

　今の医療制度の下では、若い医師であっても経験豊かな専門医であっても、また、診察にかける時間が5分でも、30分でも、2時間でも初診料は同じです。

地域のかかりつけ医にとっては、他の患者さんの診察や医療経営の観点から見ても、一人の患者さんにそんなに時間をかけられない。ここが、地域のかかりつけ医が認知症に取り組むことの難しさではないでしょうか。　

これは医療行政や保険制度の課題でもあります。これから認知症は確実に増えていきますし、特にかかりつけ医の役割は大きくなってきます。ですから、診療報酬などの医療制度上の解決策も、今後の行政に取り組んで欲しい重要なテーマだと思います。

レビー小体型認知症の治療薬として世界で初めてアリセプト®が承認される。

最近では、治療薬としてアリセプトが厚生労働省に承認されたこともあり、レビー小体型認知症もだいぶ知られてきています。今が過渡期かもしれません。　

アリセプトのレビー小体型認知症への有用性に関していえば、レビー小体型認知症においては、アルツハイマー型認知症よりも神経伝達物質のアセチルコリン系の障害が強く、神経細胞脱落がアルツハイマー型認知症よりもより多く目立つことが神経病理学的に明らかであり、私はアリセプトがアルツハイマー型認知症以上にレビー小体型認知症に効果があると考えていました。そこで早い時期から治験を行いました。　

その効果は1999年にアリセプトがアルツハイマー型認知症の治療薬として認可された翌年の2000年という比較的早い段階で判明していました。　

2007年から開始した第二相試験においても、認知機能だけでなくBPSDに対しても良い成績が出ました。しかし当時は外国で認められていないからという理由で承認されませんでした。

第三相試験を経てやっと承認されたのが2014年9月です。認められるまでに非常に長い時間と苦労がかかりました。私がレビー小体型認知症を学会発表してもなかなか認めてもらえなかったのと一緒です。

認可されるまでの、その間に失われたレビー小体型認知症の患者さんの損失は多大と思われます。

―小阪先生は、「アルツハイマー型認知症に対してアリセプトを用いる場合、3mgから処方を始めるのが一般的ですが、レビー小体型認知症にはこの用量でさまざまな副作用が生じることがあります。たとえば、イライラが高じたり、攻撃的になったりするほか、胃腸などの消化器に不調をきたすことがあります。したがって、レビー小体型認知症の人の処方にあたっては、より少量から始め、少しずつ増量していくのが無難であるという意見もあります。」（レビー小体型認知症の介護がわかるガイドブックより）とも述べられており、「3mgで副作用が出る人もいるので、その場合には、1mgや2mgを使ったりします。とはいえ、一般的にはアリセプトの3ｍｇ→5ｍｇ→10ｍｇへと増量していくのが通例です。10ｍｇ→5ｍｇへ減量することもあります。」とも、使用に関してはより慎重な注意を歓呼されておりますね。―